Sağlık Bakanlığından:
MADDE 1- 26/3/2009 tarihli ve 27181 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Ambulans ve Acil Bakım Teknikerleri ile Acil Tıp Teknisyenlerinin Çalışma Usul ve Esaslarına Dair Tebliğin Ek-2’si ekteki şekilde değiştirilmiştir. MADDE 2- Bu Tebliğ yayımı tarihinde yürürlüğe girer. MADDE 3- Bu Tebliğ hükümlerini Sağlık Bakanı yürütür.
TÜRKİYE CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI
HASTANE ÖNCESİ ACİL TIBBİ YARDIM VE BAKIM AKIŞ ŞEMALARI
TÜRKİYE CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI
Hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinde kullanılan algoritmalar; güncel bilimsel veriler, ulusal ve uluslararası kılavuzlar ile saha gereksinimleri esas alınarak hazırlanmış olup, hasta değerlendirme ve müdahale süreçlerinde uygulayıcılara rehberlik eden yardımcı araçlar niteliğindedir. Söz konusu algoritmalar; Acil Tıp Teknikerleri, Acil Tıp Teknisyenleri, Sağlık Komuta Kontrol Merkezi (SKKM) hekimleri ve çağrı yönlendiriciler tarafından kullanılır.
Algoritmalar, bağlayıcı ve kesin talimat niteliği taşımamakta olup, tüm klinik durumları ve olası tıbbi varyasyonları kapsamayabilir. Bu nedenle uygulayıcılar; her somut olayın özelliklerini gözeterek mesleki bilgi, deneyim ve klinik değerlendirmeleri doğrultusunda karar vermekle yükümlüdür.
Uygulayıcılar, ayrıca yürürlükteki mevzuat hükümlerine uygun hareket etmek, güncel bilimsel gelişmeleri ve kabul görmüş kılavuzları takip etmekle sorumludur. Algoritmaların uygulanması sırasında doğabilecek sonuçlara ilişkin sorumluluk, ilgili mevzuat çerçevesinde uygulayıcılara aittir.
TÜRKİYE CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI
Hastane Öncesi Tibbi Acil ve Bakım Algoritmaları
SKKM : Sağlık Komuta Kontrol Merkezi
ÇM : Çağrı Merkezi
NEA : Nabızsız Elektriksel Aktivite
VF : Ventriküler Fibrilasyon
VT : Ventriküler Taşikardi
nVT : Nabızsız Ventriküler Taşikardi
OED : Otomatik Eksternal Defibrilatör
KPR : Kardiyopulmoner Resüsitasyon
SpO₂ : Oksijen Satürasyonu
KAH : Kalp Atım Hızı
NIMV : Non-İnvaziv Mekanik Ventilatör
BVM : Balon Valv Maske
PBV : Pozitif Basınçlı Ventilasyon
CPAP : Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı
ETT : Endotrakeal Tüp
LMA : Larengeal Maske Airway
KOAH : Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
%0,9 NaCl : Serum Fizyolojik/İzotonik
RL : Ringer Laktat
EKG : Elektrokardiyografi
KB : Kan Basıncı
KGD : Kapiller Geri Dolum
MAP : Ortalama Arter Basıncı
SKB : Sistolik Kan Basıncı
DKB : Diyastolik Kan Basıncı
AKS : Akut Koroner Sendrom
Mİ : Miyokard İnfarktüsü
SVT : Supraventriküler Taşikardi
KKY : Konjestif Kalp Yetmezliği
ST : ST Segmenti
QRS : QRS Segmenti
AV : Atriyoventriküler
IV : İntravenöz (damar içi)
IO : İntraosseöz (kemik içi)
IM : Intramuskuler (kas içi)
SL : Sublingual (dil altı)
DAKŞ : Damaryolu açık kalacak şekilde
KŞ : Kan Şekeri
VYA : Vücut Yüzey Alanı
SVO : Serebrovasküler Olay
GKS : Glasgow Koma Skalası
AVPU : A (Alert): Uyanık / Bilinci Açık V (Verbal): Sözel Uyarana Yanıt Veriyor P (Pain): Ağrılı Uyarana Yanıt Veriyor U (Unresponsive): Tepkisiz / Yanıt Yok
ÇKS : Çocuk Kalp Sesi
CO : Karbonmonoksit
Dk : Dakika
Sa : Saat
Maks : Maksimum
ALGORİTMALARI
ALGORİTMALARI
| S | Signs and Symptoms | Belirtiler ve Bulgular |
| A | Allergies/Abuses | Alerjiler/Kötü Alışkanlıklar |
| M | Medications | Kullanılan İlaçlar |
| P | Past (Revelant) Medical History | Tıbbi Özgeçmiş |
| L | Last Oral Take/Last Menstruel Period | Son İlaç-Gıda Alımı/Son Adet Tarihi |
| E | Events Preceding Call | Çağrı Gerektiren Durum |
| X | Hayatı tehdit eden kanamaları tanı ve müdahale et | |
| A | Hava yolu açıklığının kontrolünü sağla | |
| B | Solunum desteği kontrolünü sağla | |
| C | Dolaşım desteği kontrolünü sağla | |
| D | Kısa nörolojik muayene | |
| E | Hastanın kıyafetlerini çıkar, genel görünümünü kontrol et |
Olay yeri güvenliği, Gerekli ise triyaj
Olay yeri güvenli
Gerekli tüm ekipmanları al
Ekip ve Malzeme Yerleşimi Malzeme yerleşimi, kullanılabacak malzeme kol mesafesinde ulaşılabilecek şekilde olmalıdır
Birincil Değerlendirme Genel görünüm ve bilinç durumuyla birlikte dolaşımsal ve solunumsal risklerin belirlenmesi için X-ABCDE yaklaşımı uygulanır
İkincil Değerlendirme (Ayrıntılı tüm vücut muayenesi - Tıbbi öykü - Vital bulgular - Nörolojik muayene)
Ön tanı
İLGİLİ ALGORİTMAYA GİT
Yeniden değerlendirme
Olay yeri güvenli değil
OLAY YERİ YÖNETİMİ ALGORİTMASINA GİT
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
TÜRKİYE CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI
SB-ASH-Y-03
Acil Tip Teknisyeni / Teknikeri
Acil Tip Teknikeri
SKKM/ÇM
YETİŞKİN ALGORİTMAЛARİ
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
| HAFİF | ORTA HAYATI TEHDİT ETMEYEN AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ | AĞIR HAYATI TEHDİT EDEN AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ |
| Solunum sayısı < 24 | Solunum sayısı > 24 | Solunum sayısı > 24 |
| Kalp hızı < 95 | Kalp hızı > 95 | Kalp hızı > 95 |
| SpO2 oda havasında ≥ 92 (veya hastanın rutin aldığı O2 seviyesinde) | SpO2 oda havasında < 92 (veya hastanın rutin aldığı O2 seviyesinde) | SpO2 oda havasında < 92 (veya hastanın rutin aldığı O2 seviyesinde) |
| O2 desteğine ihtiyaç olmaması | Oksijen desteği ile hipoksemi görülmemesi | Oksijen desteği ile hipokseminin düzelmemesi |
| Aksesuar solunum kasları kullanımı yok | Aksesuar solunum kasları kullanımı mevcut | Aksesuar solunum kasları kullanımı mevcut |
| Bilinç değişikliği yok | Bilinç değişikliği yok | Bilinç değişikliği mevcut |
| İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI | NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI |
| NIMV tolere edememe ya da başarısızlığı | Aksesuar solunum kaslarının kullanımı |
| Bilinç bulanıklığı, sedasyon ile kontrol edilemeyen ajıtasyon | Paradoksal karın hareketi ve interkostal çekilme gibi solunum kas yorgunluğu bulguları |
| İnatçı kusma ve aspirasyon riski | Klinik olarak tespit edilen şiddetli dispne |
| Hemodinamik anstabilite | Oksijen tedavisine rağmen devam eden hipoksi |
| Ventriküler ya da supraventriküler aritmiler |
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
KOAH
SB-ASH-Y-04
TÜRKİYE CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI
Acil Tıp Teknisyeni / Teknikeri
Acil Tıp Teknikeri
SKKM/ÇM
Acil olgu yönetimini uygula
Hastayı rahat ettiği (tercihen oturur) pozisyonda tut
SpO₂ %88-92 olacak şekilde titre ederek oksijen ver. Gerekirse solunumu PBV ile destekle
Hafif - Orta
Kısa etkili β2 agonist (Salbutamol) + kısa etkili antikolinerjik (ipratropium bromür) SALBUTAMOL 4-8 puf ya da 2,5-5 mg nebülle birlikte İPRATROPIUM BROMÜR 500 mcg nebül
20 dk sonra Kısa etkili β2 agonist + antikolinerjik SALBUTAMOL 2,5 mg + İPRATROPIUM BROMÜR 500 mcg (20 dk da bir en fazla 3 defa tekrarlanabilir) METİL PREDNİZOLON 40 mg IV
Ağır
Kısa etkili β2 agonist (Salbutamol) + kısa etkili antikolinerjik (ipratropium bromür) SALBUTAMOL 4-8 puf ya da 2,5-5 mg nebülle birlikte İPRATROPIUM BROMÜR 500 mcg nebül
20 dk sonra Kısa etkili β2 agonist + antikolinerjik SALBUTAMOL 2,5 mg + İPRATROPIUM BROMÜR 500 mcg (20 dk da bir en fazla 3 defa tekrarlanabilir) METİL PREDNİZOLON 40 mg IV
Tedaviye yanıt vermeyen hastaya ileri hava yolu için hazırlıklı ol. Tolere eden hastaya non-invaziv mekanik ventilasyon
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
| HAFİF - ORTA | AĞIR | |
| Konuşma ve Pozisyon | Cümle kurarak konusabilir. Oturmayı tercih eder, yatabilir. | Cümle kuramaz, kelimelerle konuşur. Yatamaz, ortopne mevcuttur. |
| Solunum Sayısı | < 30/dk | ≥ 30/dk |
| Yardımcı Solunum Kasları | Devrede değil | Devrede |
| Oksijen Satürasyonu | 90-95 | < 90 |
| Kalp Hızı | 100-120 atım/dk | > 120 atım/dk |
| Bilinç | Normal | Huzursuz/Ajite |
| Bilinç bulunğılığı ve sessiz toraksla seyreden tabloya ‘Ölümcül Atak’ denir | ||
Astim SB-ASH-Y-05
TÜRKİYE CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI
Acil Tıp Teknisyeni / Teknikeri
Acil Tıp Teknikeri
SKKM/ÇM
Acil olgu yönetimi uygula
Hastayı rahat ettiği (tercihen oturur) pozisyonda tut
SpO₂ > %93 olacak şekilde titre ederek oksijen ver Gerekirse solunumu PBV ile destekle
Damar yolu aç ve %0,9 NaCl (DAKŞ)
Atağın derecesini belirle
Hafif - Orta Atak
SALBUTAMOL 4-8 puf inhaler veya 2,5-5 mg nebül uygula
20 dk sonra Düzelme yoksa ikinci SALBUTAMOL uygulamasıyla birlikte İPRATROPIJUM BROMÜR 500 mcg inhaler kullan. (Düzelme yoksa her iki ilaç da 20 dk arayla tekrarlanabilir. Maks:3 kez) METİL PREDNİZOLON 40 mg IV
Etiyolojide anaflaksiyi göz önünde bulundur
Ağır Atak
SALBUTAMOL 2,5-5 mgnebülle birlikte İPRATROPIJUM BROMÜR 500 mcg nebül uygula
20 dk sonra
Düzelme yoksa ikinci SALBUTAMOL nebülle birlikte İPRATROPIJUM BROMÜR 500 mcg nebül uygula (Düzelme olmazsa her iki ilaç da 20 dk arayla tekrarlanabilir. Maks:3 kez) METİL PREDNİZOLON 40 mg IV
Ölümcül astım atağında (bilinç bulunabileceği ve sessiz toraks gelişmişse) erken ileri hava yolu uygulaması için hazırlan, MAGNEZYUM SÜLFAT 1-2 g IV % 0,9 NaCl içinde 20-30 dakikada uygulanabilir
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
Oksijen Tedavisi; SpO₂ > %90 ise rutin uygulamadan kaçın. Solunum sıkıntısı ve ritim bozukluklarında uygulanabilir.
Nitratlar; Hipotansiyon, sağ ventrikül M1 ve bradikardi durumunda kontrendike. Hastanın sildenafil, vardenafil, tadalafil kullanımı varsa kullanma.
Aspirin; Alerji ve aktif kanama durumlarında kontrendike. Aspirin kullanan hastalarda günlük yeterli doz alınmışsa bile yükleme dozu verilmesi önerilir.
Fentanil; Bulantı-kusma ve solunum depresyonu riski nedeniyle yavaş bolus uygula. Diğer müdahaleler sonucunda geçmeyen ve şiddetli ağrı durumunda kullanılır.
ST eleve M1 durumunda kapı-balon (120 dakika içerisinde perkutan girişim) ve kapı-iğne (fibrinolitik uygulama) süreleri nakil ve uygun merkez seçiminde gözetilmelidir!
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
AKS'li hastayı kesinlikle yürütme!
Acil olgu yönetimini uygula. Ağrı sorgulaması yap, hastayı sakinleştirmeye çalış, gereksiz efordan kaçın
En kısa sürede vital bulgulara bak. Monitörize et (12 derivasyonlu EKG)
SpO₂ < %90 ise O₂ ver
TESPİT EDİLEN RİTMİN ALGORİTMASINA GİT
ASETİLSALISİLİK ASİT 160-325 mg çiğnet
Hipotansiyon ve Bradikardi yoksa İSOSORBID DİNİTRAT 5 mg SL tb. Ağrı devam ederse 3-5 dk da bir tekrarla (Toplam 3 doz)
Göğüs ağrısı devam ediyor ve hasta tarafından tolere edilemiyorsa FENTANİL 1 mcg/kg IV
ST eleve Mİ varsa perkütan koroner girişim ya da fibrinolitik tedavi için ŞKKM/ÇM ile iletişime geçilmelidir.
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
500 ml %0.9 NaCl içine 100 mg Dopamin ampul konulur (Dopamin ampul 200 mg); dakikada hastanın kilosunun yarısı kadar damla gönderildiğinde 5 mcg/kg/dk infüzyon uygulanmaya başlanmış olur. Bu pratik doz hesaplamasının akılda kalması için 'YARIM-YARIM-YARIM' hatırlatması da kullanılabilir. 1000 ml %0.9 NaCl'in yarısı 500 ml %0.9 NaCl; 200 mg 1 ampul Dopaminin yarısı 100 mg; hastanın kilosunun yarısı kadar damla sayısı
| Adrenalin | 250 ml izotonik veya dekstroz içine 1 mg/1 ml adrenalin konulursa: 4 mcg/ml |
| 500 ml izotonik veya dekstroz içine 1 mg/1 ml adrenalin konulursa: 2 mcg/ml | |
| 1000 ml izotonik veya dekstroz içine 1 mg/1 ml adrenalin konulursa: 1 mcg/ml |
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
Acil olgu yönetimi uygula
Hasta hipoksemikse ($SpO_2$ < 94) oksijenizasyon, damar yolu, monitörizasyon ve 12 derivasyon EKG
Altta yatan nedeni tanımla ve müdahale et (hipoksi, toksinler vb.)
Hasta stabil mi? En az biri varsa stabil değil!
Stabil değil
Stabil
ATROPİN 1 mg IV 3-5 dk da bir tekrarlanabilir (yanıta göre maks doz 3 mg)
Yeterli cevap
Hayır
Hayır
Yanıt alınamıyorsa: ADRENALİN IV infüzyon 2-10 mcg/dk ya da DOPAMİN IV infüzyon 5-20 mcg/dk veya Transkütanöz Pace uygula. (QRS > 0,12 sn ise Pace uygulamasını öncelikli düşün)
Evet
Ventriküler durumlama > 3 sn
AV tam blok
• Yakın asistoli öyküsü
• Mobitz Tip 2 AV blok
• Yakın asistoli var mı?
Evet
Yakın vital takibi yap
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
SB-ASH-Y-08
Acil Tip Teknisyeni / Teknikeri
Acil Tip Teknikeri
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
5-6 saniyede bir soluk ver. 2 dakikada bir nabız kontrolü yap
Bilinç kapalı/yanıtsız hasta
Nabız ve solunumu eş zamanlı kontrol et (En fazla 10 saniyede tamamla)
Nabız var
Solunum yok /Gaspering solunum
30 kalp masajı/2 solunum (BVM ile) defibrilatör hazır olana kadar KPR uygula
Şoklanır
ŞOKLANIR RİTİM VF/ nVT ALGORİTMASINA GİT
Ritim ve Nabız Değerlendir
Şoklanamaz
ŞOKLANAMAZ RİTİM NEA/ASİSTOLİ ALGORİTMASINA GİT
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
Anahtar Noktalar
Göğüs kafesine 5-6 cm derinlik olacak şekilde bası yap (Göğüs ön arka çapının 1/3 ü kadar)
Kompresyona 10 saniyeden fazla ara verme (Nabız kontrolü için)
Dakikada 100-120 bası yap
Hiperventilasyondan kaçın
Göğüs kafesinin tamamen gevşemesine izin ver
Her 2 dakikada bir veya yorgunluk hissedilirse daha sık, kompresyon uygulayanı değiştir
Hipoksi Tromboz (Pulmoner)
Hipovolemi Tansiyon pnömotoraks
Hiper/Hipokalemi, metabolik nedenler, hipoglisemi Tamponad (Kardiyak)
Hipotermi Toksin/terapötik bozukluklar
Hidrojen iyonu (Asidoz) Tromboz (Koroner)
Uygun zamanda ileri hava yolu uygulaması
İleri hava yolundan önce bası/ventilasyon orani: 30/2
İleri hava yolundan sonra kesintisiz 100-120 bası/dk, 10 solunum/dk
spO₂ 90-98 olacak şekilde oksijen ver
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
Asistoli / NEA
SB-ASH-Y-10
Acil Tip Teknisyeni / Teknikeri
Acil Tip Teknikeri
Geri döndürülebilir nedenler gözden geçirilmeli
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
| Hipoksi | Tromboz (Koroner) |
| Hipovolemi | Tromboz (Pulmoner) |
| Hiper/Hipokalemi, metabolik nedenler, hipoglisemi | Tansiyon pnömotoraks |
| Hipotermi | Tamponad (Kardiyak) |
| Hidrojen iyonu (Asidoz) | Toksin/terapötik bozukluklar |
| Hava Yolu Uygulamaları | |
| Uygun zamanda ileri hava yolu uygulaması | |
| İleri hava yolundan önce bası/ventilasyon oranı: 30/2 | |
| İleri hava yolundan sonra kesintisiz 100-120 bası/dk, 10 solunum/dk | |
| SpO2 90-98 olacak şekilde oksijen ver | |
| Yüksek Kaliteli Kalp Masajı | Şok Enerji Düzeyi Seçimi |
| Göğsü 5-6 cm derinlik olacak şekilde bası yap | Firma önerisine göre seçilmeli. Örneğin; bifazikse 120-200 J, monofazikse 360 J |
| Kompresyona 10 saniyeden fazla ara verme | Cihazın monofazik-bifazik olduğu bilinmiyorsa en yüksek enerji düzeyi tercih edilmeli |
| Dakikada 100-120 bası yap | Enerji düzeyi bir sonraki şoklarda aynı veya artan doz şeklinde verilebilir, artan enerji kullanılıyorsa 4. şoktan sonra en yüksek enerji düzeyinden verilir |
| Hiperventilasyondan kaçın | |
| Göğüs kafesinin tamamen gevşemesine izin ver | |
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
Nabızsız VT
SB-ASH-Y-11
Acil Tıp Teknisyeni / Teknikeri
Acil Tıp Teknikeri
Göğüs basısına başla, oksijenizasyonu ve ventilasyonu sağla
Şok hazır olana kadar KPR ye ara verme
2 dk arayla ritmi ve nabzı değerlendir IV veya IO aç
VF/Nabızsız VT
2 dk arayla ritmi ve nabzı değerlendir ileri hava yolu uygulaması yap
VF/Nabızsız VT
(20 ml %5 dekstroz içinde)
veya %2 LİDOKAİN 1-1.5 mg/kg IV/IO bolus Tekrarlayan veya dirençli VF/Nabızsız VT 5. şoktan sonra AMİODARON 150 mg IV/IO bolus (2-3 dk)
(10 ml %5 dekstroz içinde)
veya %2 LİDOKAİN 0,5-0,75 mg/kg IV/IO bolus tekrar ver
ŞOKLANAMAZ RİTİM (NEA/ASİSTOLİ) ALGORİTMASINA GİT
Nabız Yok
Ritim değişikliği varsa
Nabız Var
RESÜSİTASYON SONRASI BAKIM ALGORİTMASINA GİT
YETİŞKİN ALGORİTMALARI
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
SB-ASH-Y-12
TÜRKİYE CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI
Acil Tıp Teknisyeni / Teknikeri
Acil Tıp Teknikeri
SKKM/ÇM
YENİLENDE DEĞERLendirme Yap Monitörizasyon, 12 derivasyonlu EKG çek. Spontan solunum yoksa oksijenizasyon ve ventilasyonu sürdür. (SpO₂ % 94-98) Ateş 32-37,5 °C aralığında tut. 2 dk da bir nabız ve ritim kontrolü vital bulguları değerlendir
Yeniden Değerlendirme Yap Monitörizasyon, 12 derivasyonlu EKG çek. Spontan solunum yoksa oksijenizasyon ve ventilasyonu sürdür. (SpO₂ % 94-98) Ateş 32-37,5 °C aralığında tut. 2 dk da bir nabız ve ritim kontrolü vital bulguları değerlendir
Hipotansiyon (Sistolik KB < 90 mmHg)
Prematür Ventriküler Kontraksiyon varlığı bigemini, couplets, triplets, R-on-T fenomeni, sürekli olmayan VT
Bradiaritmi
Hipo/Hiperglisemi
Taşiaritmi
Nöbet
Hipotansiyon nedenlerini araştır. Hedef değer MAP ≥ 65 mmHg
%2 LİDOKAİN IV bolus 1-1,5 mg/kg veya AMİODARON 150 mg IV (%5 dekstroz ile 10 dk da)
BRADİKARDİ ALGORİTMASINA GİT
DİYABETİK ACİLLER ALGORİTMASINA GİT
TAŞİARİTMİ ALGORİTMASINA GİT
NÖBET/ KONVÜLİZYON ALGORİTMASINA GİT
Hipotansiyon devam ediyorsa %0,9 NaCl infüzyonu ve/veya ADRENALİN 2-10 mcg/dk IV infüzyonu veya DOPAMİN 5-20 mcg/kg/dk IV infüzyonu
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
SB-ASH-Y-13
Acil Tıp Teknisyeni / Teknikeri
Acil Tıp Teknikeri
SKKM/ÇM
YETİŞKİN ALGORİTMALARI
Acil olgu yönetimini uygula
MAP (Ortalama Arter Basıncı) = (SKB + 2 DKB) / 3
Hemodinamik monitörizasyon (EKG, tansiyon, pulse oksimetri), Yüksek doz O₂, geniş damar yolu, Şok pozisyonu
Hemorajik şok
Kanama kontrolü
(direkt bası, sıkı bandaj, arter bası noktalarına bası, turnike, kanama durdurucu ajan)
Hipotansif hastalara 250-500 ml
% 0,9 NaCl veya
Ringer laktat hızlı infüzyon (maks 1000 ml) Sistolik kan basıncı 80-90 mmHg olacak şekilde titre et
Hipovolemi bulguları;
Taşikardi
Hipotansiyon
Soğuk ekstremiteler
Zayıf periferik nabızlar
Kapiller geri dolum >2 sn
Artan solunum hızı
Cilt renginde değişiklik (soluk,siyanotik)
Non-Hemorajik şok
%0,9 NaCl ya da Ringer Laktat 500-1000 ml bolus 5-10 dk. Her bolustan sonra hasta volum durumunu kontrol et
Belirlenebilir şok nedenlerini tanı ve yönet (Tansiyon pnömotoraks, anafilaksi, perikardiyal tamponad...) MAP 65-70 mmHg
MAP <65 mmHg ve hipovolemi devam ediyorsa yanıt alınamıyorsa: ADRENALIN IV infüzyon 2-10 mcg/dk ya da DOPAMIN IV infüzyon 5-20 mcg/kg/dk
| Kalp Yetmezliği Bulguları | |
|---|---|
| Kalp yetmezliği öyküsü | |
| Nefes darlığı ve ortopne | |
| Pembe köpüklü balgam | |
| Periferal ödem | |
| Şok bulguları, soğuk terleme ve hipotansiyon | |
| Efor kapasitesinin azalması | |
| Göğüs ağrısı | |
| Oturur vaziyette juguler venöz dolgunluk | |
| Bilateral ince raller | |
| Akut dekompanze kalp yetmezliği | Yeni başlangıçlı kalp yetmezliği ya da kronik kalp yetmezliğinin akut alevlenmesi. Hipertansiyon ve kardiyojenik şok görülmez. Hafif orta pulmoner konjesyon görülür. Tüm acil hastaların %50-70 ini oluşturur. İlerleyici nefes darlığı, periferal ve abdominal konjesyon, juguler venöz dolgunluk, hepatojuguler reflü |
| Hipertansif kalp yetmezliği | Sistolik kan basıncı >140 mmHg (genellikle >180 mmHg) sol ventrikül fonksiyonu genellikle korunmuştur. Semptomlar 48 saatte gelişir. Hava açlığı, anksiyete, öksürük, hasta yatamaz, oturur pozisyonda durur, SpO2 < 90 |
| Kardiyojenik şok | Doku perfüzyonu bozulmuştur. Sistolik kan basıncı genellikle <90 mmHg. İstirahatte takipne, taşikardi ve venöz doluşta uzama, soğuk ve siyanotik ekstremiteler |
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
Acil olgu yönetimini uygula
SpO₂ > %94-98 olacak şekilde oksijen ver, Gerekirse PBV ile destekle
Kardiyak monitörizasyon ve 12 derivasyonlu EKG. Yeni gelişen kardiyak iskemi ve aritmilere dikkat et
Normotansif (SKB > 100 mmHg) Dekompanse Kalp Yetmezliği • FUROSEMİD 20-40 mg IV
Hipertansif Kalp Yetmezliği •İSOSORBİD DİNİTRAT 5 mg SL tb maks: 3 doz • FUROSEMİD 20-40 mg IV
• Noninvaziv mekanik ventilasyon düşün CPAP
Kardiyojenik Şok
• Hipotansiyon için 250 ml % 0,9 Nacl verilebilir.
• DOPAMİN 2-5 mcg/kg/dk IV (20 mcg/kg/dk kadar çıkılabilir)
Benzodiazepinlerde midazolama alternatif olarak diazepam 5 mg 1M kullanılabilir. Bu durumda doz tekrarı 20 dk sonra yapılmalıdır
Metabolik, endokrin, enfeksiyöz, çevresel nedenler, alkol/madde kullanım bozukluğu, hipoglisiemi, ilaç intoksikasyon ve psikiyatrik hastalıklar vb.
SB-ASH-Y-15
TÜRKİYE CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI
Acil Tıp Teknisyeni / Teknikeri
Acil Tıp Teknikeri
SKKM/ÇM
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
Anahtar Noktalar
| Öykü | Olası Nedenler |
| Diyabet | Kafa travması |
| İlaç | SSS (inme, tümör, nöbet, enfeksiyon) |
| Toksik madde / maruziyet | Kardiyovasküler (M1, KKY, disritmi) |
| Tıbbi geçmiş | Enfeksiyon (şok, sepsis, menenjit vb.) |
| Travma | Metabolik (üremi, hepatik nedenler, tiroidit, elektrolit bozuklukları, asidoz, alkaloz vb.) |
| Hipoksi (astım, KOAH vb.) | |
| Hipoglisemi ve hiperglisemi | |
| Çevresel etkenler/zehirlenme (CO, ilaçlar, hipotermi, kolinerjikler, alkol vb.) | |
| Psikiyatrik nedenler |
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
SB-ASH-Y-16
SKKM/ÇM
Acil Tıp Teknisyeni / Teknikeri
Acil Tıp Teknikeri
Hipo/Hiperglisemi
Hipoksi
DİYABETİK ACİLLER ALGORİTMASINA GİT
TRAVMALI HASTADA ACİL OLGU YÖNETİMİ ALGORİTMASINA GİT
İNME / SVO ALGORİTMASINA GİT
NÖBET/KONVÜLZİYON ALGORİTMASINA GİT
ZEHİRLENMELERE GENEL YAKLAŞIM ALGORİTMASINA GİT
RİTİM ANALİZİ VE İLGİLİ ALGORİTMAYA GİT
Nöbet
Zehirlenme
Dolaşımsal Nedenler
Hipoksi
Travma
Acil olgu yönetimini uygula Solunum ve dolaşımı destekle
Vital bulguları ve EKG değerlendir. Kan şekerini ölç
Nedenleri araştır
YETİŞKİN ALGORİTMALARI
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
30
SB-ASH-Y-17
TÜRKİYE CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI
Acil Tıp Teknisyeni / Teknikeri
Acil Tıp Teknikeri
SKKM/ÇM
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
Acil olgu yönetimini uygula
Aspirasyon, üst hava yolu obstrüksiyonu, hipoventilasyon ve travma yönünden değerlendir
SpO₂ %94-98 olacak şekilde uygun yöntemle oksijen ver gerekirse solunumu PBV ile destekle
Damar yolu aç ( DAKŞ )
Glikoz < 60 mg/dl ve/veya hipoglisi bulguları varsa
DİYABETİK ACİLLER ALGORİTMASINA GİT
Hasta hipoperfüzyon belirtileri göstermiyor ise baş ve gövdeyi 30° yükselt
Kan basıncı takibi sırasında tansiyon değerleri normalin üstünde olsa da tansiyonu düşürme!
Hastanın son olarak normal görüldüğü zamandan 4,5 saat içinde trombolitik, 6 saat içinde endovasküler girişim için uygun merkeze nakil
B (balance): denge kaybı
E (eyes): bulanık görme
F (face): yüzde asimetri
A (arms): kollardan birinde güç kaybı
S (speech): konuşma bozukluğu
T (time): arama zamanı
Acil olgu yönetimi uygula
Hava yolu açıklığını sağla SpO₂ %94-98 olacak şekilde uygun yöntemle oksijen ver gerekirse solunumu PBV ile destekle
Damar yolu aç (DAKŞ)
Kan glikoz seviyesini ölç
Kardiyak monitörizasyon
Nöbet devam ediyorsa DİAZEPAM 5 mg IV yavaş puşe ya da MİDAZOLAM 5 mg IV / 10 mg IM
FENİTOİN 20 mg/kg (infüzyon hızı en fazla 25 mg/kg/dk) ya da VALPROİK ASİT 40 mg/kg IV infüzyon ya da LEVATİRASETAM 60 mg/kg IV infüzyon
5 dk sonra nöbet devam ediyorsa DİAZEPAM 5 mg IV yavaş puşe ya da MİDAZOLAM 5 mg IV/10 mg IM
Evet
İleri hava yolu uygulaması için hazırlan
Nöbet Sonlandı
DİYABETİK ACİLLER ALGORİTMASINA GİT
Glikoz < 60 mg/di ve/veya hipoglisi bulguları varsa
Postiktal dönemde hastanın hava yolu açıklığına dikkat et
Nöbet devam ediyor mu?
Hayır
Şok için sistemik dolaşım bulguları, kapiller geri dolum, nabız dolgunluğu ve hızı, cilt dolaşımı, kan basıncı ve bilinç durumunu değerlendir
BEFAST kriterlerini değerlendir
Var
Yön değiştiren, vertikal, pür torsiyonel
Santral Nedenler
Hayır
SVO / İNME ALGORİTMASINA GİT
Horizontal nistagmus var ya da nistagmus yok
Spontan nistagmus var mı?
Damar yolu aç
Hastanın rahat ettiği pozisyonda kalmasını sağla
Acil olgu yönetiminini uygula
NİSTAGMUS: gözlerin tekrarlayan ve kontrolsüz bir biçimde yana, aşağı ya da dairesel düzende hareket etmesidir.
YETİŞKİN ALGORİTMALARI
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
SB-ASH-Y-21
TÜRKİYE CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI
Acil Tıp Teknisyeni / Teknikeri
Acil Tıp Teknikeri
SKKM/ÇM
Hayatı tehdit eden bulgular:
Hava yolu: Anjioödem, stridor, hırıltılı solunum
Solunum: Takipne, wheezing, siyanoz, SpO₂ < %90, konfüzyon
Dołaşim: Soluk cilt, hipotansiyon, koma (Anjioödem varlığında erken ileri hava yolu uygulaması hazırlığı) Herhangi birisinin varlığında;
ANAFİLAKSİ ALGORİTMASINA GİT
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
Anahtar Noktalar
Cildin, mukozanın veya her ikisinin (yayın) ürtiker, kaşıntı, kızarıklık, şiş dudaklar, dil veya uvula) tutulduğu, ani başlangıçlı ve hastalığa eşlik eden
Aşağıdakilerden en az birinin görülmesi:
Solunum bulguları (dispne, stridor, hışıltı, bronkospazm veya hipoksemi)
Azalmış kan basıncı veya dolaşım bozukluğu ile ilişkili bulgular (hipotoni, senkop veya inkontinans)
Toksik madde/maruziyet VEYA muhtemel bir alerjen ile temastan kısa bir süre sonra aşağıdakilerden 2 veya daha fazlasının görülmesi:
Deri ve mukoza tutulumu (yayın) ürtiker, kaşıntı, kızarıklık, şiş dudaklar, dil veya uvula)
Solunum bulguları (dispne, hışıltı, bronkospazm, stridor, hipoksemi)
Azalmış kan basıncı veya dolaşım bozukluğu ile ilişkili bulgular (hipotoni, senkop veya inkontinans)
Gastrointestinal bulgular (kramp şeklinde karın ağrısı veya kusma)
Hasta için alerjen olduğu bilinen madde ile temas sonrasında hipotansiyon veya sistolik kan basıldığında %30 dan daha fazla düşme
Alerjen madde uzaklaştırılmalı
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
Anafilaksi
SB-ASH-Y-22
TÜRKİYE CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI
Acil Tıp Teknisyeni / Teknikeri
Acil Tıp Teknikeri
SKKM/ÇM
Acil olgu yönetimini uygula
Akut başlangıç, yaşamı tehdit eden bulguları var mı?
ADRENALİN O,3-O,5 mg IM
Hava yolu açıklığını sağla SpO₂ 94-98 olarak şekilde oksijen desteği ver Damar yolu aç Anjioödem varlığında erken ileri havayolu uygulamalası hazırlığı yap Monitörize et: SpO₂, EKG, KB takibi
Hipoperfüzyon sürüyor ise ADRENALİN O,3-O,5 mg IM 5 dk içinde tekrarla % O,9 NaCl 500 ml bolus
Düzelme olmazsa ADRENALİN 1 mcg/dk infüzyon IV yavaş uygula.
% 0,9 NaCl 500 ml bolus
DİFENHİDRAMİN 25-50 mg veya FENİRAMİN MALEAT 45,5 mg IV yavaş uygula. Bronkospazm için SALBUTAMOL 2,5-5 mg
Proflaktik olarak METİL PREDNİZOLON IV 1-2 mg/kg (maks: 125 mg)
Hayatı tehdit eden bulgular: -Hava yolu: Anjioödem, stridor, hırıltılı solunum -Solunum: takipne, wheezing, siyanoz, SpO₂ < %90, konfüzyon -Dolaşım: soluk cilt, hipotansiyon, koma (Anjioödem varlığında erken ileri hava yolu uygulaması hazırlığı)
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
Anahtar Noktalar
| Isı Kramları | Kas seyirmeleri, alt ekstremiteler ve abdomende ağrılı spazmlar, bulantı, kusma, güçsüzlük ve aşırı terleme durumu |
| Isı Yorgunluğu | Solukluk, yoğun terleme, ortostatik hipotansiyon, baş ağrısı, güçsüzlük, bitkinlik ve susuzluk |
| Isı Çarpması | Bilinç durumunda değişiklik, beden ısısında artış, minimal ya da çok az terleme, kollaps, şok, nefes darlığı, bulantı ve kusma |
| Pasif Eksternal Soğutma Yöntemleri | |
| Evoperasyon | Hastanın üzeri çıkartılır. Vücuduna soğuk ya da ılık su sıkılır ve havalandırma açılarak buharlaşması sağlanır |
| İmmersiyon | Hastanın koltuk altı ve kasık bölgelerine ıslak bez ya da spanç konulur |
| Soğutmada hedef vücut ısısı < 39 °C yi sağlamaktır. Aşırı soğutma yapılarak hipotermiye neden olmaktan kaçınılmalıdır | |
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
Hipertermi
SB-ASH-Y-23
TÜRKİYE CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI
Acil Tıp Teknisyeni / Teknikeri
Acil Tıp Teknikeri
SKKM/ÇM
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
Anahtar Noktalar
| Isıtma Yöntemleri | Kullanılan Teknik |
| Pasif Isıtma | İslak giysilerin çıkartılması, battaniye, termal alüminyum örtü |
| Aktif Dış Isıtma | Isıtma cihazları, sıcak su paketleri, kimyasal ısı paketleri, ısıtılmış nemlendirilmiş oksijen (42-46 °C), ısıtılmış IV sıvılar (40-42 °C) (bilinç değişikliği olan orta ve ciddi hipotermide düşünülmeli) |
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
Acil olgu yönetimini uygula
Soğuk çevreden uzaklaştır, ıslak veya soğuk kiyafetleri çıkar, ısı kaybını engelle
Hafif Hipotermi Bilinç açık, titreme, 32 °C < vücut ısısı < 35 °C
Ortam sıcaklığını artır, sıcak kiyafetler ve battaniye ver, sıcak içecek içir, mümkünse hareket etmesini sağla
Monitörize et
Orta Hipotermi Bilinç bozukluğu 28 °C < vücut ısısı < 32 °C
Ağır Hipotermi Bilinç kapalı, vücut ısısı < 28 °C
Hipotermik Kardiyak Arrest Bilinç kapalı, nabız yok
HIPOTERMİDE ARREST YÖNETİMİ ALGORİTMASINA GİT
Ortam sıcaklığını artır, ılık oksijen ver, baş-boyun-koltuk altı-kasık bölgelerine ılık su paketleri koy, termal battaniye ile sar
ılık % 0,9 NaCl infüzyonu uygula
Aritmiden kaçınmak için immobilizasyonu sağla
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
< 28 °C : 5 dk KPR uygula, 5 dk KPR'siz bir periyot
< 20 °C : 5 dk KPR uygula, 10 dk KPR'siz bir periyot
KPR siz periyot taşıma ve kurtarma için kullanılmalıdır. Uzun resüsitasyon süreleri önerilir. Vücut ısısı >35 °C olana kadar resüsitasyon sürdürülmelidir
İslak giysileri çıkar, battaniye ya da termal örtü ile ört, sıcak ortama al, uygulamalarda sert fiziksel hareketlerden kaçın (örn. entübasyon ve aspirasyon uygularken)
Vücut ısılarını takip et, nabzı uzun süre değerlendir (en az 60 sn)
Ciddi hipotermide kan basıncının ölçülememesi, ağrılı uyarana yanıt olmaması ve pupil refleksinin kaybı ölüm belirtisi değildir
| Isıtma Teknikleri | Kullanılan Teknik | KPR Endikasyonu Olmayan Durumlar |
| Pasif Isıtma | İslak giysilerin çıkarılması, battaniye, termal alüminyum örtü | Hava yolunun karla buzla kaplı olması |
| Aktif dış ısıtma | Isıtma cihazları, sıcak su paketleri, sıcak banyo, kimyasal ısı paketleri, ısıtılmış nemlendirilmiş oksijen (42-46 °C), ısıtılmış IV sıvılar (40-42 °C) (bilinç değişikliği olan orta ve ciddi hipotermide düşünülmeli) | 35 dk fazla çiğ altında kalma |
| Ortam güvenilğinin sağlanmamış olması | ||
| Kardiyak kompresyona izin vermeyecek şekilde bütün vücudun donması |
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL
Acil olgu yönetimi uygula
Vücut isısı <35 °C ve bilinç kapalı ise
En az 60 sn nabız kontrolü yap
Nabız var
HIPOTERMİ ALGORİTMASINA GİT
Evet
Standart erişkin ileri yaşam desteği uygulamasına başla. Eş zamanlı olarak pasif ve aktif ısıtma yöntemlerini uygula
Vücut isısı ≥ 35 °C olana kadar KPR yi sonlandırma. Vücut isısı > 35 °C olduğunda
ARREST YÖNETİMİ ALGORİTMASINA GİT
Hipotermiye bağlı kardiyak arrestte, ilk defibrilasyon girişiminin başarısız olması durumunda, vücut sıcaklığı 30 °C ye ulaşıncaya kadar defibrilasyon ertelenmelidir
KPR başlama kriterleri var mı?
Hayır
KPR ye başlama
SKKM/ÇM ile görüşerek ECMO merkezine yönlendirmeyi düşün
HER AŞAMADA HASTANEYE NAKİL